INTRODUÇÃO

Em resposta às críticas deflagradas em vários países do mundo a respeito da assistência psiquiátrica, há mais de 60 anos, a loucura tem deixado de ser vista apenas como uma disfunção biopsicológica para se inserir no plano social, exigindo ações efetivas para transformar este cenário (BRASIL, 2005), (OMS, 2006).

A nova legislação brasileira está alicerçada nas diretrizes da Lei nº. 10.216 de 06/04/2001 e de outras que dispõem sobre os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redirecionam o modelo assistencial em saúde mental. Destaca-se desta lei, a ênfase sobre a convivência comunitária e a atenção extra-hospitalar para pacientes com distúrbios mentais (BRASIL, 2004/2006/2008).

As atuais diretrizes para a assistência preveem a desospitalização progressiva e a construção de uma rede de serviços de atenção comunitária para atender o portador de transtorno mental. Ao mesmo tempo, determina a implantação de critérios mínimos de adequação e humanização para os hospitais especializados. A principal estratégia é o direcionamento de recursos dos hospitais psiquiátricos para internações de curta duração e para serviços extra-hospitalares, esperando que estas medidas apresentem reflexos na humanização do cuidado e na redução das internações (BRASIL, 2004/2008), (BARROS & BICHAFF, 2008).

Os fundamentos da humanização podem ser observados nas raízes da Declaração dos Direitos Humanos, perpassando pelos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). O Ministério da Saúde propõe programas relacionados à humanização, o que somente em 2004 concretiza-se como política de humanização, sendo compreendida como o cuidado às pessoas em sua totalidade, contribuindo para a aproximação da equipe com os familiares e usuários, compartilhando experiências, valorizando e reconhecendo a singularidade do outro, através do diálogo (OMS, 2006), (BRASIL, 2004/2006/2009).

A equipe multiprofissional passa a ser a principal responsável pela construção de projetos terapêuticos singulares e pela consolidação e efetivação da reforma psiquiátrica, pautada nos princípios da humanização e da inclusão social. Contudo, torna-se necessária a superação de grandes impasses na operacionalização da rede de cuidados, especialmente na capacidade de desenvolver ações que se estendam ao espaço social mais amplo (LUSSI; PEREIRA & PEREIRA JUNIOR, 2006), (CAVALCANTI; DAHL; CARVALHO & VALENCIA, 2009).

Vale destacar a importância do diagnóstico que norteará as intervenções farmacológicas, psicológicas e sociais necessárias. A equipe elabora o plano terapêutico, cujo enfoque está colocado no desenvolvimento da capacidade do indivíduo em compreender a doença, obter maior autonomia individual, compreender o processo saúde-doença tornando-se participante ativo neste processo (BRASI, 2004/2006), (OMS, 2006), (CAVALCANTI; DAHL; CARVALHO & VALENCIA, 2009), (CASTRO; FUREGATO & SANTOS, 2010), (MACHADO & SANTOS, 2011).

Em função deste panorama, o objetivo do presente estudo é apresentar uma reflexão sobre os serviços que compõem a rede de assistência psiquiátrica e o processo de cronificação.

MÉTODO

Utilizou-se como referência uma revisão de documentos oficiais do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde, além de publicações científicas recentes que focalizam o tema em estudo. O resultado desta busca está apresentado e discutido em duas subsessões: a) serviços de saúde mental; e b) o processo de cronificação.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Serviços de saúde mental

Atualmente, os novos serviços têm a missão de gerir uma psiquiatria integrada com a comunidade, preocupada em tratar o portador de transtorno mental e seu sofrimento, considerando a sua realidade como geradora do processo de intervenção e cuidado. Para isto, o Ministério da Saúde propõe normas objetivas de criação e qualificação dos serviços de saúde mental psiquiátricos em toda a rede de atenção em saúde. Criou dispositivos de normatização e fiscalização, constituindo as redes de atenção psicossocial (BRASIL, 2004).

Além dos serviços hospitalares especializados, são oferecidas internações em hospital geral, semi-internações, internações de urgência e emergência, serviços extra- hospitalares, tais como as residências, os ambulatórios e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) integrados com os serviços da rede básica de saúde como as Unidades Básicas (UBS) e Distritais (UBDS) e os programas de Saúde da Família (ESF), esperando-se atender a toda população na sua saúde ou na doença mental (BRASIL, 2004/2008).

Nesta abordagem, os profissionais devem acolher e identificar as necessidades dos usuários dos diferentes serviços e, a partir daí, traçar os parâmetros institucionais e implementar intervenções resolutivas em relação aos sintomas e outros problemas que promovam a inserção ou reinserção social do portador de transtorno mental pelo acesso ao trabalho e ao lazer, no exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários (BRASIL, 2004), (BARROS & BICHAFF, 2008).

As equipes contribuem com o processo de ressocialização dessas pessoas estimulando novas construções para enfrentamento do cotidiano e melhor adaptação, dentro das suas limitações. Mesmo os serviços hospitalares, especializados, utilizados como último recurso na rede de atenção em saúde mental, acabam por desenvolver ações voltadas para o processo de ressocialização, pois os serviços comunitários têm limitações para assumirem plenamente este papel, em função do grande número de usuários, da restrição técnica, insuficiência de serviços e de equipes, além da limitação técnica para realizar atividade na comunidade e articulação em rede (OLIVEIRA; CAIAFFA & CHERCHIGLIA, 2008), (CAVALCANTI; DAHL; CARVALHO & VALENCIA, 2009), (CAMPOS; CAMPOS; FURTADO; PASSOS, FERRER; MIRANDA & GAMA, 2009), (CREMESP, 2010).

É comum ocorrer, durante as internações em hospitais psiquiátricos, intervenções voltadas para a reabilitação psicossocial, aumentando o vínculo e a adesão ao tratamento tais como reaproximação familiar, iniciativas para o estabelecimento de alianças com equipes de serviços comunitários, ações para aquisição do LOAS (Lei Orgânica da Assistência Social), atividades de integração (festas, passeios internos e externos) e atividades de acompanhamento terapêutico de acordo com o quadro clínico da pessoa e suas limitações. (OLIVEIRA; CAIAFFA & CHERCHIGLIA, 2008), (BARROS; MARQUES; CARLOTTI; ZUARDEI & DEL-BEM, 2010).

Em sistemas de articulação em rede, pressupõe-se que qualquer intervenção, por menor que seja, não deve ficar restrita à instituição hospitalar, mas compartilhar com os serviços referenciados na comunidade. Esta articulação deve integrar todos os serviços do território, nos três níveis de atenção (BARROS; MARQUES; CARLOTTI; ZUARDEI & DEL-BEM, 2010), (BRASI, 2004).

De um lado, existe a proposta de internações breves e resolutivas além da função terapêutica dos profissionais, mas também é preciso contar com os psicofármacos, importantes para a remissão de sintomas de auto e heteroagressividade, tanto na fase aguda da doença como na manutenção da estabilidade sintomática, diminuindo o número e o tempo de hospitalização, favorecendo melhor qualidade de vida dos portadores de transtorno mental (PINHEIRO; CAZOLA; SALES & ANDRADE, 2010).

A abordagem preconizada para esses serviços corresponde às intervenções psicossociais, compreendidas como o conjunto de ações para aumentar as habilidades do indivíduo, diminuindo suas incapacidades e deficiências, além de diminuir danos (LUSSI; PEREIRA & PEREIRA JUNIOR, 2006). Quando bem planejadas e estruturadas levam ao aumento da satisfação e da concordância com o tratamento, o que pode contribuir significativamente para reduzir as taxas de recorrência, limitar as hospitalizações e diminuir o afastamento dos portadores de transtorno mental de suas atividades cotidianas.

A atenção comunitária tem promovido reflexões e questionamentos sobre a loucura, sobre a assistência psiquiátrica e sobre a humanização do cuidado. A Organização Mundial da Saúde manifesta preocupação em despertar a consciência dos profissionais da saúde para ampliar sua visão, não se atendo a doenças ou suas causas. Assim, espera-se que a transformação do conceito e do atendimento da demanda consiga mobilizar as equipes para intervirem nas possíveis causas desencadeantes dos transtornos e não apenas, atendê-la (BRASIL, 2004), (OMS, 2006), (CAMPOS; CAMPOS; FURTADO; PASSOS; FERRER; MIRANDA & GAMA, 2009).

Em decorrência das propostas de incentivo do Ministério da Saúde, têm sido implementados novos espaços comunitários e leitos psiquiátricos em hospitais gerais, em todas as regiões do Brasil. Esse crescimento é uma realidade brasileira, embora ocorra de maneira desproporcional entre as diferentes regiões (BRASIL, 2008), (CASTRO & FUREGATO, 2010), (BARROS; MARQUES; CARLOTTI; ZUARDEI & DEL-BEM, 2010).

Apesar das diretrizes, do Ministério da Saúde, observa-se no cotidiano que o tratamento continua centrado nos medicamentos e pouco no acompanhamento. A prática nos serviços psiquiátricos mostra a triste realidade do baixo suporte ao paciente e aos seus familiares. Depara-se com uma dinâmica assistencial individual, passiva, pouco criativa, centrada na internação psiquiátrica, principalmente quando as equipes dos serviços comunitários esgotam as possibilidades terapêuticas e utilizam os hospitais como ponto de apoio e na medicalização dos sintomas (CAVALCANTI; DAHL; CARVALHO & VALENCIA, 2009), (CASTRO & FUREGATO, 2010), (MACHADO & SANTOS, 2011).

As tentativas de mudar essa realidade vêm ocorrendo há mais de trinta anos. Entretanto, os resultados ainda não foram alcançados, pois esse esforço se tornará realidade quando a mudança ocorrer na própria concepção de doença mental por quem se propõe a tratar, cuidar, mas também pela sociedade em geral. As mudanças de paradigma têm implicações no tratamento em saúde mental, dentro e fora das intuições, assim como sob a perspectiva social. Entretanto, o portador de transtorno mental continua sendo considerado incapaz de sobreviver com independência no seu contexto social. A construção de redes requer, além do aumento de número de serviços, a ampliação da comunicação entre os mesmos para a construção da integralidade das ações (BRASI, 2008/2009), (OLIVEIRA; CAIAFFA & CHERCHIGLIA, 2008).

Refletir sobre a situação dos serviços comunitários, com sua dinâmica diária, organização e seu funcionamento leva a pensar nas consequências em relação as reinternações hospitalares, as quais deveriam acontecer em última instância e cada vez menos.

Na prática, o usuário de serviços comunitários também perde facilmente o vínculo com os mesmos. Tal fato pode ser observado pelo abandono do tratamento, identificado como causa principal das reinternações (47%) num serviço hospitalar ou pela falta de acompanhamento pelas equipes de serviços comunitários na comunidade. Essa tendência ocorre também nas unidades de emergência, as quais servem como um sistema tampão, provisório, para atender a demanda proveniente das deficiências dos serviços comunitários (CAVALCANTI; DAHL; CARVALHO & VALENCIA, 2009), (CAMPOS; CAMPOS; FURTADO; PASSOS; FERRER; MIRANDA & GAMA, 2009), (CASTRO & FUREGATO, 2010), (BARROS; MARQUES; CARLOTTI, ZUARDEI & DEL-BEM, 2010).

Observa-se que há limites profissionais e da estrutura dos serviços públicos de saúde mental em oferecer o acompanhamento ao paciente, focando na reabilitação que é de suma relevância para estabelecer vínculos e facilitar a adesão ao tratamento.

Internações e reinternações com dados hospitalares e extra hospitalares e de funcionamento dos serviços indicam que a proposta de manter o paciente em sua comunidade, fora do hospital e em condições de assumir novas funções sociais na sociedade pode estar ainda longe do almejado (BARROS & BICHAFF, 2008), (CAVALCANTI; DAHL; CARVALHO & VALENCIA, 2009), (CASTRO; FUREGATO & SANTOS, 2010), (CREMESP, 2010), (MACHADO & SANTOS, 2011).

Daí surgem algumas perguntas para reflexão: será que esses novos serviços estão exercendo uma nova prática, alicerçada no vínculo com os usuários? Estão estabelecendo associações com os serviços da comunidade? Ou continuam com as ações vinculadas ao modelo manicomial, fechados no contexto do próprio serviço?

O processo de cronificação

A cronicidade acompanha o indivíduo em todas as suas ações necessitando de ser estimulado para o autocuidado e para ações sociais que aumentem sua autoestima e autonomia.

Assim, espera-se que as equipes de saúde mental desenvolvam instrumentos de cuidado que possibilitem conhecer e compreender melhor a realidade das pessoas que utilizam os serviços de saúde mental e ofereçam ações eficazes na sua terapêutica tanto nos casos agudos como na reinserção social dos cronificados.

Lamentavelmente, as sucessivas reinternações agravam o quadro de cronificação; cada episódio exige maior tempo de internação para a remissão dos sintomas (MACHADO & SANTOS, 2011). O conjunto de sintomas residuais que se acentuam é, portanto um agravante da situação.

Na prática, observam-se mais indicadores de cronificação do quadro da doença no indivíduo, a cada internação. As idas e vindas do indivíduo ao hospital psiquiátrico também aumentam o estigma, reafirmando sua incapacidade de assumir o seu papel nos diferentes grupos sociais. Sua vida, gradativamente, fragmenta-se e a segregação do seu meio ocorre paulatinamente. Há certa desordem na vida social do indivíduo e, toda vez que ocorre uma reagudização, reafirma-se o paradigma da doença mental (SILVA; BASSANI & PALAZZO, 2009), (CASTRO; FUREGATO & SANTOS, 2010), (MACHADO & SANTOS, 2011).

O impacto econômico dos transtornos mentais é profundo, impondo ao indivíduo, à família e à comunidade uma série de custos. Dentre estes custos estão os gastos com medicamentos, com os serviços de saúde, o abandono dos estudos e das atividades produtivas. Além disso, é preciso pensar nas perdas afetivas, as quais são difíceis de avaliar. A rejeição familiar pode instalar-se com a recorrência de internações, dos custos e da sobrecarga enfrentada no desempenho do papel de cuidador. Os familiares introjetam a ideia de que a pessoa afetada não tem condições de viver socialmente e passam a ver a internação como alívio e como única e melhor solução. Consequentemente, desencadeiam-se atitudes de incompreensão familiar, as quais podem ser motivadoras de outras reinternações (ALBUQUERQUE; CINTRA & BANDEIRA, 2010).

Outro fator relevante é a relação do profissional com a família. É comum ouvir dos profissionais a denominação de família problema ou família desestruturada. Para evitar pré julgamentos é importante que a equipe compreenda os recursos que as famílias possuem para conviver com o transtorno mental e com o sofrimento. Precisa conhecer os recursos utilizados para superar e o fardo que significa ter um doente mental entre seus membros (OLIVEIRA; CAIAFFA & CHERCHIGLIA, 2008), (ALBUQUERQUE; CINTRA & BANDEIRA, 2010).

Novamente reforça-se que apesar do conhecimento sobre as consequências da própria doença, do atual modelo de atendimento, dos avanços na legislação psiquiátrica, constatam-se ainda altas taxas de internações e reinternações psiquiátricas (CASTRO; FUREGATO & SANTOS, 2010), (MACHADO & SANTOS, 2011).

Observam-se ainda incoerências entre os discursos e informações governamentais e as práticas assistenciais. O Ministério da Saúde informa sobre os avanços conquistados na construção da atenção em rede e de base comunitária em saúde mental no SUS. Por outro lado, na prática, vivencia-se a realidade de sucessivas reinternações psiquiátricas com consequente cronificação do estado mental e muitos problemas na implantação dos serviços, especialmente recursos humanos e a mudança de concepção acerca da doença mental e da assistência nesta área (BARROS & BICHAFF, 2008), (BRASI, 2009), (SILVA; BASSANI & PALAZZO, 2009), (CASTRO; FUREGATO & SANTOS, 2010), (CREMESP, 2010).

O alto índice de reinternações indica que as internações psiquiátricas continuam sendo paliativas, de baixa resolutividade, suprindo uma demanda que os serviços comunitários deveriam atender, somando-se a outros fatores como suporte familiar, social, econômico, educacional e a gravidade do quadro clínico (CAMPOS; CAMPOS; FURTADO; PASSOS; FERRER; MIRANDA & GAMA, 2009), (CASTRO; FUREGATO & SANTOS, 2010), (MACHADO & SANTOS, 2011).

Observam-se também, problemas com o período de internação nas instituições psiquiátricas. A realidade dos hospitais psiquiátricos mostra que o tempo de permanência do paciente continua sendo longo, com intervalos de tempo cada vez menores, não apenas em patologias psicóticas. Existem muitas internações que se prolongam, aguardando resoluções de problemas sociais e também por determinação judicial (BARROS & BICHAFF, 2008), (LUSSI; PEREIRA & PEREIRA JUNIOR, 2006), (CREMESP, 2010).

Questiona-se aqui se todo indivíduo com transtorno mental realmente precisa de internação nos momentos em que se apresenta auto e/ou heteroagressivo ou com distúrbios de conduta. Em muitos casos, percebe-se que não se trata de agressividade endógena, mas reativa a problemas familiares e sociais. Estas situações só podem ser resolvidas com isolamento em hospital psiquiátrico e com medicamentos? Que outros recursos a família tem além da internação temporária? Nestas patologias, não seria melhor ajudar a pessoa a estabelecer vínculos afetivos que favoreçam o desenvolvimento da auto-estima?

Na avaliação das reinternações é importante não se fixar apenas no campo da clínica psiquiátrica, mas também na avaliação das demais variáveis que intervêm no processo tais como o estigma, as representações e a intolerância que a sociedade tem com relação a doença e com comportamentos considerados anormais, bem como o acesso do doente a outras modalidades assistenciais na comunidade.

O caminho pode ser potencializado se as redes de serviços, as intervenções socioculturais e terapêuticas forem harmônicas no contexto dos diversos territórios, incluindo no cotidiano das ações de saúde mental, alimentação, lazer, linguagem e demais acontecimentos do cotidiano, através de associações com outros segmentos da sociedade. Para isto, os profissionais da rede de serviços precisam rever seus valores, hábitos, comportamentos para que as pessoas, portadoras de transtorno mental, sejam efetivamente respeitadas no exercício da sua autonomia e cidadania (BRASIL, 2001/2008/2009), (CAVALCANTI; DAHL; CARVALHO & VALENCIA, 2009), (BARROS; MARQUES; CARLOTTI; ZUARDEI & DEL-BEM, 2010).

Um verdadeiro trabalho de recuperação e resgate da identidade social, cultural e pessoal não é um dever apenas dos familiares e dos serviços de saúde ou dos profissionais, mas também de outros setores desta sociedade alcançando-se assim a integralidade do cuidado ao portador de transtorno mental.

CONCLUSÕES

O movimento da reforma psiquiátrica brasileira, denunciando os maus tratos a que os portadores de transtorno mental eram submetidos, teve origem num movimento internacional coincidindo com as propostas da reforma sanitária brasileira. Culminou com a lei 10.216, que redireciona a assistência psiquiátrica, pautada nos princípios da humanização.

Para a concretização dessa legislação, os serviços psiquiátricos devem articular- se com os equipamentos comunitários tais como residências terapêuticas, ambulatórios de saúde mental e os CAPS com os serviço de emergência, as internações em hospital geral e especializados que integrando-se com os serviços da atenção básica visam a resolução dos problemas de saúde mental em todos os níveis.

Entretanto, as restrições técnicas, as insuficiências das equipes e dos serviços, o elevado número de usuários, bem como a desabilidade em utilizar estes serviços restringe a efetivação do trabalho em rede, o que mantém o alto índice de reinternações psiquiátricas.

Espera-se que a transformação, alicerçada no investimento das potencialidades de cada pessoa possa provocar modos de vida mais saudáveis, apesar das limitações impostas pelo transtorno mental.

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Recebido em Janeiro de 2012
Aceito em Julho de 2014