A research agenda for DSM-V é um livro produzido pela American Psychiatric Association (APA) e o National Institute of Mental Health (NIMH), dividido em seis capítulos (KUPFER, FIRST & REGIER, 2002). Sua elaboração teve início em 1999, com o objetivo de estimular a pesquisa e a discussão para a preparação do DSM-V, viabilizando a integração entre estudos com animais, a genética, as neurociências, a epidemiologia, a investigação clínica e os serviços clínicos em diferentes culturas. Tomo esse livro como primeira referência deste artigo porque ele já evidencia, como "pedra fundamental" do DSM-V a ser lançado em 2013, a inclusão, nessa futura versão, de uma concepção "dimensional" dos transtornos mentais. Tal inclusão fará com que o DSM-V não fique mais restrito à perspectiva categorial de classificação apresentada até
então por esse Manual e por outras referências já existentes para diagnósticos
psicopatológicos.

Mas o que significam, em uma classificação diagnóstica estatística dos transtornos mentais, as noções de "categoria" e "dimensão"? Para a elucidação dessa questão, é interessante verificar alguns impasses apresentados pela aplicação da quarta versão revisada e, até 2013, atual, do DSM. Proliferação de comorbidades e de categorias Sem Outra Especificação (SOE) Rosanville, Alarcón, Andrews, Jackson, Kendel & Kendler (2002) explicitam que a predominância da perspectiva categorial em psicopatologia e mesmo na medicina em geral se deve, parcialmente, ao fato de que "essa é uma característica fundamental da atividade mental humana, incorporada aos nomes do discurso cotidiano, para reconhecer categorias de objetos (cavalos, cadeiras, planetas, etc.)" e ainda porque "tradicionalmente tem sido assumido que os transtornos mentais são também entidades discretas, separadas uma das outras, e da normalidade", assim como reconhecidas por "distintas combinações de sintomas ou por etiologias demonstravelmente distintas" (p.12).

Entretanto esse mesmos autores, apoiados em KENDLER e GARDNER (1998), destacam também que, nas duas últimas décadas do século passado, houve fortes questionamentos quanto à suposição da doença como entidade (the disease entity assumption) e notou-se que o transtorno depressivo maior, os transtornos de ansiedade, a esquizofrenia e o transtorno bipolar, entre outros, tinham zonas de interpenetração e alguns deles chegavam até "a se misturar à normalidade", sem apresentar "limites naturais" entre si (ROSANVILLE et al, 2002, p. 12). Além disso, verificou-se que "fatores genéticos e do meio" são "frequentemente não específicos" no que diz respeito a essas síndromes (ROSANVILLE et al., 2002, p. 12)1 KRUEGER e BEZDJIAN (2009, p. 3), em um artigo que contempla as futuras edições tanto do DSM quanto da Classificação Internacional das Doenças (CID), argumentam que, nas versões atuais dessas duas classificações (DSM-IV-TR e CID-10), que se pretendem globalizadas, "todos os transtornos mentais são conceitos politéticocategóricos": politéticos porque são "definidos por múltiplos sintomas e nem todos os sintomas listados são necessários para se considerar a presença de um transtorno mental em um indivíduo específico"; categóricos, na medida em que tais transtornos "são conceitos binários, do tipo 'ou isso ou aquilo' (either-or)" e não permitem "exceções", nem "gradações de presença ou de ausência". Assim, por exemplo, se nos circunscrevermos ao DSM-IV-TR, o Transtorno Bipolar I é categorizado pela "ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos"2, mas se houver "ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores..., acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco" e sem qualquer Episódio Maníaco ou Misto, o diagnóstico será de "Transtorno Bipolar II" (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 2002, p. 377 e 386).

Além da classificação dos transtornos mentais por categorias reiterar um modo de organização cotidiano da "atividade mental humana" (ROSALVILLE et all, 2002, p. 12), tal categorização – ao propor diagnósticos que se tornam verdadeiras "rótulos" (labels) – facilita a comunicação entre clínicos e pesquisadores, bem como o pagamento de "dependentes beneficiados com apólices de seguros" (third party payments), o estabelecimento de regulamentos sobre drogas, além de transmitir uma grande confiabilidade (REGIER, 2007; VIETA e PHILIPS, 2007; KRUGER e BEZDJIAN, 2009). Essa perspectiva de uso da categorização dos chamados "transtornos mentais" tanto pelas comunicações clínica e científica quanto pelos planos de saúde e as ações
político-governamentais é um fator decisivo para a manutenção, no futuro DSM-V, de 1 Para essa referência aos "fatores genéticos e do meio", foram citados os trabalhos de BROWN et all
(1996) e KENDLER (1996). 2 Segundo o DSM-IV-TR, um "Episódio Misto" caracteriza-se pela rápida alternância de humor acompanhada de sintomas relacionáveis a um "Episódio Maníaco" e de um "Episódio Depressivo Maior" (APA, 2002).

uma divisão dos transtornos mentais em diferentes categorias. Porém o modelo categorial de classificação não consegue responder satisfatoriamente à "sobreposição" (overlap) de sintomas que é bem mais comum no âmbito da psiquiatria do que no campo da medicina geral (VIETA e PHILIPS, 2007, p. 888) e, considerando que tem sido cada vez mais destacada, por exemplo, a "sobreposição nos genes de predisposição ao transtorno bipolar e à esquizofrenia" (VIETA e PHILIPS, 2008, p. 887), a manutenção de uma classificação estritamente por categorias ficaria aquém do que o futuro poderá reservar-nos, segundo os formuladores do DSM-V, quanto às descobertas provenientes de estudos genéticos sobre os "transtornos mentais".

Segundo KRUEGER e BEZDJIAN (2009, p. 4), uma classificação diagnóstica exclusivamente categórica também não nos permite enfrentar o problema da "heterogeneidade intrínseca à categoria" (within-category heterogeneity). Por exemplo, um "transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo" exige, para ser diagnosticado no DSM-IV-TR, o mínimo de quatro sintomas em uma lista de oito e, nesse viés, "dois diferentes casos" com esse mesmo diagnóstico "podem não ter nenhum sintoma em comum" (KRUGER e BEZDJIAN, 2009, p. 4), o que é um contrassenso metodológico e clínico para os defensores do DSM e, portanto, um impasse que o DSM-V visa a ultrapassar. Para a psicanálise de orientação lacaniana – que de modo algum é um referencial para os formuladores do DSM-V – o que aparece como um "contrassenso" tem a ver com a dimensão opaca e irredutível do sintoma: como a noção de "categoria" me parece aproximável daquela de "tipo clínico", lembraria que, para Lacan (1973/2001, p. 557) "os sujeitos de um tipo clínico são... sem utilidade para os outros do mesmo tipo". Assim, Lacan permite-nos sustentar que, inclusive no âmbito de um mesmo tipo clínico, de uma mesma categorização, os sintomas de um sujeito não só podem como são diferentes daqueles que um outro sujeito apresenta, porque – ao contrário da abordagem defendida pelo DSM – há algo na constituição dos sujeitos e na economia libidinal de seus sintomas que se furta à classificação diagnóstica e que diz respeito tanto à evanescência do sujeito como efeito significante3, quanto ao modo

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3 A leitura que LACAN (1960) faz do imperativo freudiano Wo Es war, soll Ich werden ("onde Isso era, Eu devo advir") é uma excelente referência para cingir a evanescência que caracteriza o sujeito tomado pela dimensão do verbo, ou seja, pela linguagem: "Lá onde isso era, estava um pouquinho entre a extinção que ainda brilha e a eclosão que tropeça, [Eu] posso vir a sê-lo, por desaparecer de meu dito" (p. 816). Em outros termos, tal como se dá em um ato falho, o sujeito, concebido por Lacan como "efeito significante" aparece e é apagado no ato mesmo de dizer porque o inconsciente implica que, no falar, há algo que continuamente escapa àquele que fala.

como essa substância fluida que Lacan (1972-1973/1975) chamou de "gozo" se imiscui
nos corpos.

Outro problema localizado no modelo categórico de diagnóstico que caracteriza o DSM-IV-TR é não conseguir validar a "sintomatologia subliminar" (subthreshold symptomalogy): se um transtorno pode ser diagnosticado com base na localização de cinco sintomas em uma lista de dez, "valores de 1 a 4 são convertidos em 'sem diagnóstico' ou zero e valores de 5 a 10 são convertidos em 'diagnóstico presente' ou um" – nesse viés, "presume-se que a extensão da sintomatologia não possui significância para a clínica e a saúde pública" (KRUGER & BEZDJIAN, 2009, p. 4).

Descartar o que está abaixo de um limiar de classificação categórica pode, no entanto,
provocar perdas de informações importantes porque, por exemplo, transtornos depressivos e transtornos de dependência alcoólica comprovadamente não se caracterizam por "limiares abruptos" e estanques, mas por "fenômenos contínuos" (KRUGER e BEZDJIAN, 2009, p. 4).
Mas, na aplicação ainda em curso do DSM-IV-TR para diagnóstico e tratamento dos "transtornos mentais", um dos problemas que mais preocupam inclusive seus próprios defensores é o alto índice de comorbidades favorecido pela classificação categorial que esse Manual sustenta (KUPFER, FIRST & REGIER, 2002, p. 18, 116, 128, 148-154, 213 e 258; VIETA & PHILIPS, 2007; KRUGER & BEZDJIAN, 2009). Mais recentemente, BERSTEIN (2011), assinando nessa ocasião ainda como Presidente da mesma APA que promove a elaboração e edita o DSM, ressaltou esse grave problema da comorbidade nos seguintes termos:

Um grande número de pacientes que recebe algum diagnóstico contido no
DSM-IV também preenche critérios para múltiplos outros diagnósticos. Por
exemplo, muitos transtornos mentais de ansiedade encontrados no DSM-IV
ocorrem concomitantemente com um transtorno de humor...; pacientes com
transtornos de personalidade... raramente recebem um único diagnóstico de
transtorno da personalidade.

Além da alta taxa de comorbidades, outro grave problema encontrado na aplicação do DSM-IV-TR – e também relacionado à classificação de tipo categorial–é "a ampla necessidade de empregar", no diagnóstico de "transtornos mentais", a designação "sem outra especificação" (SOE). VIETA e PHILIPS (2007, p. 886) chegam a qualificar tal designação como uma "subcategoria decepcionante" e, de fato, por sua prevalência em vários tipos de "transtornos mentais", ela acaba deixando muitos casos "fora do sistema diagnóstico". Também BERSTEIN (2011) evidencia que, "no âmbito de práticas como aquelas com os transtornos alimentares, transtornos da personalidade e transtornos do espectro do autismo", essa designação inespecífica é verificada como "mais prevalente que outros diagnósticos" encontrados no DSM-IV. Esse alto índice de diagnósticos não especificados evidencia o que eu chamaria de desaparecimento da clínica, perpetrado por aqueles que usam e defendem classificações como o DSM: a designação "sem outra especificação" (SOE) é uma categoria excessivamente vaga, em função da sua ampla utilização para a "categorização" de alguns "transtornos mentais" e sua labilidade para a orientação de tratamentos. Há, portanto, uma ampla difusão de um "diagnóstico" que é, ele mesmo, uma espécie de confissão da impotência de diagnosticar com base nos parâmetros definidos pelo DSM como "evidências" ou como "dados estatísticos".

Deslocando para as "coisas mensuráveis" da estatística atual um contraponto que PASCAL (1650) fazia com relação à exatidão pretendida pelos geômetras e me valendo da concepção
lacaniana de sintoma, eu diria que à precisa mensuração empreendida nas classificações
do DSM escapa o que MILLER (2011) nos convida a tematizar como "coisas de fineza"
acessíveis no âmbito da experiência analítica e decisivas para a abordagem dos sintomas. Assim, no excesso de categorias do tipo "... sem outra especificação" (SOE), temos a comprovação de que, mesmo quantificados por estatísticas, esquadrinhados por scanners altamente tecnológicos, articulados a descobertas da genética, os sintomas carregam consigo o que a orientação lacaniana nos permite designar como um irredutível à classificação e que tem a ver com as especificidades, as sutilezas e "finezas" pelas quais o que Freud chamou de "pulsão" faz uso dos corpos para efetivar uma satisfação que LACAN (1972-1973/1976) designa como "gozo".

Dimensões
Embora os formuladores da futura versão do DSM reconheçam os impasses da classificação dos "transtornos mentais" propostas nas outras versões desse Manual, tal reconhecimento não me parece implicar uma mudança quanto à multiplicação dos diagnósticos e ao desaparecimento da clínica promovidos por esse tipo de concepção psicopatológica. Nesse contexto, eles visam a tratar tais impasses com uma perspectiva qualificada como dimensional. Um dos trunfos da utilização de dimensões na formulação de diagnósticos seria, então, segundo os formuladores do DSM-V, poder acolher a continuidade e a sobreposição de sintomas sem dar lugar a um excesso de "comorbidades" e de "categorias" com a lábil designação final "... sem outra
especificação" (SOE). A inclusão de uma perspectiva dimensional implicaria, portanto,
o contínuo desprezado e a sobreposição mal abordada pela classificação categorial do
DSM-IV-TR.

Para elucidar como a noção de "dimensão" acolhe o contínuo desprezado e a sobreposição mal abordada pela classificação categorial do DSM-IV-TR, gostaria de me referir inicialmente a dois exemplos que não têm relação com os chamados "transtornos mentais", mas esclarecem-nos o que é uma "dimensão". Assim, "'grande'", em vez de "uma classe objetiva", é uma dimensão porque "há um contínuo objetivo chamado altura que vai do baixo ao alto, mas, nesse contínuo, a diferença entre pequeno e grande é quantitativa,... é uma diferença mais de grau do que de tipo" (ZACHAR e KENDLER, 2007, p. 559). Um segundo exemplo é o da cartela "pantone", em que verificamos a diferença entre as cores mais por uma graduação quantitativa entre vários e diferentes tons do que por estabelecimento rígido de limites ou por algum tipo de diferença qualitativa – uma perspectiva dimensional apresentaria, portanto, uma graduação
quantitativa, entre vários e diferentes "transtornos mentais", de fatores comuns que os atravessam e que possibilitariam sua classificação sem restringi-los a limites rígidos entre uma categoria e outra, assim como as cores, na cartela "pantone", variam mais em função de seus graus do que das diferenças específicas entre uma e outra. Para vislumbrarmos o alcance pretendido pelos formuladores do DSM-V no que concerne à introdução de uma perspectiva dimensional na classificação dos "transtornos mentais", vale citar uma posição sustentada por BERSTEIN (2011) e que, especialmente pela analogia nela implicada, é bastante surpreendente:

"alguns aspectos da psicopatologia poderão ser melhor conceitualizados em
termos de dimensões quantitativas (em analogia com pressão sanguínea ou
medidas de gordura no sangue) que meramente em termos de categorias
descontínuas".

Pautados por esse tipo de proposição, os transtornos mentais passariam a se distinguir, tal como acontece em diferentes doenças orgânicas afetadas pelos índices de pressão sanguínea ou de colesterol, em função de graus e quantidades de dimensões e não apenas pelos limites rígidos entre categorias.

Para sustentarem a perspectiva dimensional, ROSANVILLE et al. (2002) citam também a afirmação feita por CLONINGER (1999, p. 174-175) quanto à falta de evidência empírica de "limites naturais" entre as síndromes principais e ao fato de perspectiva categorial ser "fundamentalmente falha". Eles ainda vão nos lembrar de que HEMPEL (1959/1961b) observava, na segunda metade do século passado, que as ciências começam suas classificações utilizando categorias e, à medida que se desenvolvem, substituem estas últimas por dimensões.

Neste texto em que a elaboração do DSM-V é lida segundo o referencial da psicanálise de orientação lacaniana, vale ressaltar que esse mesmo lógico evocado por ROSANVILLE et al. é também citado por MILLER (2001/2006) no âmbito de uma problematização sobre a classificação diagnóstica em saúde mental, mas o interesse de Miller é pelo "paradoxo" que podemos encontrar em "Studies in the logic of confirmation" (HEMPEL, 1945/1961a) enquanto os pesquisadores envolvidos com o DSM-V se voltam para "Fundamentals of taxonomy" (HEMPEL, 1959/1961b).

De fato, se nos limitarmos ao Hempel tomado pelos problemas taxonômicos, veremos que ele já previa mudanças na classificação dos transtornos mentais e que vão se efetivar, ao que tudo indica, um pouco mais de meio século depois, com o DSM-V. De início, ele reconhece que, de um modo estrito, classificar se faz na base do "sim-ounão", de modo que "uma classe" (ou uma categoria) "é determinada por alguns conceitos que representam as características que a definem, e um objeto entra ou não dentro dessa classe caso tenha ou lhe falte essas características definidoras" (HEMPEL, 1959/1965b, p. 151). Entretanto, na pesquisa científica, os objetos estudados frequentemente resistem a entrar "em uma apertada casa de pombo desse tipo" porque apresentam "traços que são capazes de gradação, e dos quais um dado objeto pode ser exibido desde então como tendo mais ou menos essas demarcações" e apresentando "em alguns graus as características de diferentes classes" (HEMPEL, 1959/1965b, p. 151-
152).

HEMPEL (1959/1965b, p. 152) fará, então, a "ordenação" se sobreporà "classificação", dando lugar a "distinções mais sutis" e a um "procedimento quantitativo, no qual cada dimensão é representada por uma característica quantitativa", permitindo "o uso de poderosas ferramentas de matemática quantitativa", uma vez que "leis e teorias podem ser expressas em termos de funções que conectam diversas variáveis, e consequências podem ser derivadas daí, com o propósito de predição ou de teste, graças a técnicas matemáticas".

No contexto específico de uma abordagem dimensional dos transtornos mentais, ncontraremos proposições como: "Sintomas psicóticos (positivos)", "sintomas negativos", "sintomas maníacos", "sintomas depressivos", "deficiência cognitiva", "ansiedade", "sintomas obsessivo-compulsivos", "uso indevido (misuse) de substância", "impulsividade", "propensão ao suicídio", "problemas alimentares", "problemas de sono" e "problemas sexuais" – em uma tabela proposta por VIETA e PHILIPS (2007, p. 889-890) – são "dimensões" que perpassam "a maioria dos transtornos mentais" e, por conseguinte, os "pacientes poderiam ser estratificados de acordo com a dimensão específica que lhes estiver presente com leve, moderada ou grave intensidade ou se ela lhes for totalmente ausente". Uma observação de ZACHAR e KENDLER (2007, p. 561) também é esclarecedora: a "compulsividade" é uma dimensão e não uma categoria porque "não é um fenômeno do tipo 'ou isso ou aquilo'" – "ela realmente existe em
graus". Em um contexto similar, GAEBEL e ZIELASEK (2008, p. 41) destacam a "alta frequência de sintomas 'tipo-psicose' ['psychosis-like'] na população em geral". O interesse dos formuladores do DSM-V por uma classificação categorialdimensional dos transtornos mentais compatibiliza-se com as bases neurocientíficas e mesmo genéticas4 que eles pretendem consolidar. Devido aos laços entre "dimensão", "quantidade" e avaliação de "medidas" e "escalas"5, a efetivação desse interesse no DSM-V é, portanto, mais um indicativo dessa nova ontologia que MILLER (2007- 2008) pôde formular nos termos de que, atualmente, "ser é ser cifrado". Nesse contexto, embora a futura versão do DSM insista, do mesmo modo que a atual e a anterior, em se apresentar como a-teórica, é enorme sua proximidade com teorias relacionadas ao que tem sido chamado de "neurociências", uma vez que, com a introdução da perspectiva dimensional na classificação dos transtornos mentais, trata-se de "preparar para a possível inclusão, nos futuros sistemas relativos a diagnósticos, de sinais genéticos, bioquímicos, derivados de imagens computadorizadas, ou outros" (KRAEMER, 2008, p. 15).
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4 Nos dias 27 e 28 de julho de 2006, pesquisadores se reuniram em Bethesda, Maryland para uma série de conferências intitulada O futuro do diagnóstico psiquiátrico: aprimorando a agenda de pesquisa e dedicada aos "aspectos dimensionais do diagnóstico psiquiátrico". Helena Kraemer, PhD da Stanford University (Palo Alto, Califórnia), em sua intervenção, concluiu que "chegou o momento para se adicionar diagnósticos dimensionais no DSM e... a abordagem dimensional é necessária em função de uma preparação para a futura inclusão de elementos genéticos, resultantes de imagens escaneadas (imaging) e bioquímicos, nos diagnósticos psiquiátricos" (Cf. site APA). Mais recentemente, Hudziak, Achenbach, Althoff e Pine (2007) também justificam a inclusão de uma perspectiva dimensional no DSM-V para que se busque, nas psicopatologias, "seu substrato (underlying) genético e neural" (p. S22). 5 Ver: WIDGER, SIMONSEN, SIROVATKA & REGIER, 2006; HELZER, KRAEMER, KRUEGER,
WITTCHEN, SIROVATKA e REGIER, 2008; HARKAVY-FRIEDMAN, 2009.

A perspectiva categorial fica presa a um binarismo do tipo "sinal de presença" ou "sinal de ausência", limitando a quantificação a um mais ou a um menos que não se conjugam. Logo, a inclusão das dimensões no DSM-V permitirá, segundo seus formuladores, um melhor uso da quantificação, tal como já tem sido frequente nas pesquisas sobre personalidade baseadas na chamada "psicologia dos traços" e em testes como o NEO PI-R (FLORES-MENDOZA, COLOM et al., 2006; COSTA & McCRAE, 2007). Em vez de uma descontinuidade entre uma categoria e outra, poder-se-á encontrar uma continuidade, mas sem que isso implique a elevação de índices da chamada "comorbidade". A descontinuidade em jogo na perspectiva dimensional,
segundo os formuladores do DSM-V, não deve ser confundida com o que poderia ser tomado mais rapidamente como fluido ou mesmo falho, porque o mais ou menos, as diferentes intensidades que ela introduz recebem um tratamento matemático do tipo "análise fatorial", tal como já encontramos nas escalas utilizadas pelo NEO PI-R. Ainda a ser efetivado por minha investigação atual, um estudo mais aprofundado desse instrumento matemático poderá ajudar-nos a esclarecer ainda mais a noção de dimensão que perpassará todo o DSM-V. Os transtornos psicóticos devem ganhar, com o DSM-V, nuances que a perspectiva categorial da versão atual não consegue apreender: "Há evidência de uma contínua distribuição de sintomas positivos de psicose na população em geral" e, assim, quando se identifica "certo ponto quanto a esse contínuo como um broto da doença, uma definição categorial cria uma descontinuidade que pode não existir" (HELZER, WITTCHEN, KRUEGER & KRAEMER, 2008, p. 120)6. Na classificação categorial, portanto, haveria transtorno psicótico apenas quando ele despontasse claramente, como em um surto, um delírio. O DSM-V pretende ultrapassar tal limitação e aceder, graçasà inclusão de uma perspectiva dimensional, ao que pode estar latente.

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6 Ver, a este propósito, o texto de ALLARDYCE, SUPPES & OS (2008), base desta argumentação.

O termo latente, sem dúvida, ganhou com a obra de Freud um valor clínico inestimável, mas essa procedência psicanalítica parece-me ironizada, para não dizer desprezada, pelas aspas entre as quais esse termo aparece, quando HELZER, WITTCHEN, KRUEGER e KAREMER (2008) explicitam como o DSM-V vem sendo construído, ao contrário da versão atual, de "baixo para cima" (bottom-up):

"um amplo corpo de dados relativos a sintomas é coletado de respondentes na
população em geral, e a análise estatística é usada para determinar quais
sintomas se aglomeram em síndromes" (p. 122)
"a principal vantagem de uma definição do tipo de baixo para cima é permitir
uma sondagem mais completa da subjacente e 'latente' estrutura dos
transtornos" (p. 125, grifos meus).

Ora, na psicanálise de orientação lacaniana, já conjugamos dimensão e categoria na aferição de diagnósticos pelo menos desde 1998 (LAIA, 2009), mas empregamos o termo "categoria" e, mais ainda, o termo "dimensão" de maneira muito diferente do que tenho detectado na formulação do DSM-V. Assim, a psicanálise de orientação lacaniana tem sustentado, por exemplo, que as "psicoses ordinárias" são tão discretas que podem passar despercebidas por uma perspectiva binária e categorial relacionada unicamente à "ausência" de uma referência fundamental (designada por Lacan como Nome-do-Pai) nas tramas que constituem a vida de um sujeito (DE GEORGES, HENRY e MILLER, 1999).

O fato de a noção de dimensão, para o DSM-V, tornar-se cada vez mais importante não se separa de uma abertura maior e, segundo seus critérios, mais precisa, à quantificação, à estatística, ou seja, a coisas mensuráveis. Entretanto, o DSM-V, mesmo pretendendo avançar com relação aos impasses da atual versão, tenderá a fazer desaparecer ainda mais a clínica à medida que vai radicalizar o procedimento que LACAN (1966/2001), em "O lugar da psicanálise na medicina", já localizava como o fim da clínica médica. Através desse procedimento, o que desaparece, como elucida LEGUIL (2011, p. 41-47) não é exatamente o corpo do paciente (que se tornará cada vez mais objeto dos protocolos, das neuroimagens, etc, transmutando-se em coisa mensurável), mas o corpo daquele que deveria responsabilizar-se pelo diagnóstico e
pela direção do tratamento. Assim, aquele que diagnostica e dirige o tratamento tenderá
a ser cada vez mais diluído na versão do DSM que, pautada em escalas matemáticas para se medir as dimensões, poderá se apresentar cada vez mais como "não-autoral" e "a-teórica", embora seja de fato bastante comprometida com os autores e as teorias das
chamadas "neurociências".

Por sua vez, Lacan usou o termo "dimensão" para se referir a uma substância
diferente da "famosa substância extensa" ressaltada por Descartes quanto ao corpo, mas
que é uma "substância do corpo", o gozo como "propriedade do corpo vivo" porque ele
"se goza" por ser corporizado "de maneira significante" (LACAN, 1972-1973/1975, p.
26). Mas enquanto o questionamento do binarismo presença-ausência da classificação
categorial nos aproxima das "coisas de fineza em psicanálise" (MILLER, 2011), a
perspectiva dimensional do DSM-V, derivada da quantificação e da estatística, ainda se
manterá refém do que Descartes situou como "o partes extra partes da substância
extensa" (LACAN, 1972-1973/1975, p. 26).

Incomensurabilidade

Ora, na psicanálise de orientação lacaniana, a perspectiva dimensional é aquela de um modo de satisfação corporificado nos sintomas e que, como tem elucidado MILLER (2011), não se negativiza, não é mensurável, ainda que essa satisfação possa se comportar como uma quantidade. A esse propósito, FREUD (1894/1976, p. 73), nos primórdios da psicanálise, já me parece mais atual e clínico do que o futuro DSM-V:

nas funções mentais deve ser distinguida alguma coisa – uma soma de afeto
ou soma de excitação – que apresenta todas as características de uma
quantidade (embora não disponhamos de meios para medi-la), capaz de
crescimento, diminuição, deslocamento e descarga, e que se espalha sobre os
traços de memória das ideias, tal como uma carga elétrica se expande na
superfície de um corpo.

Na investigação dessas questões, meu atual projeto de pesquisa já me permite sustentar que, mesmo deparando com problemas semelhantes e relacionados ao que não se limita à uma perspectiva categorial e descontínua na classificação diagnóstica, as soluções que vêm sendo apresentadas na formulação do DSM-V são muito diferentes daquelas que são inventadas ao longo de um processo psicanalítico. Afinal, tanto FREUD (1911/2010, 1915/2010 e 1917/1976) quanto LACAN (1964/1973) já nos mostravam que, sem a transferência, sem a "entrega" que um analista faz de seu corpo como um "objeto" onde vai se localizar o que afeta o analisante como uma excitação que tem as características de uma quantidade incomensurável, não há como tal analisante cingir o que está efetivamente me jogo na sua economia libidinal, nos seus
sintomas, na sua vida.

Os valores clínicos e éticos dessas diferenças me levam a problematizar, também, as consequências dos propósitos dos formuladores o DSM-V de medir o que para Freud foi situado como incomensurável. Para tais formuladores, isso pode ser apenas um resultado do "avanço da ciência", mas, para a psicanálise de orientação lacaniana, a incomensurabilidade em jogo no gozo do sintoma não é um sinal de pouco avanço científico: marca um real sem o qual o exercício da clínica torna-se mera ortopedia.

Estrutura organizacional do DSM-V e orientação lacaniana Segundo informação recentemente divulgada no site em que formuladores do DSM-V publicam seus avanços na elaboração desse Manual e disponibilizam espaço para comentários e crítica, essa futura versão apresentará uma "estrutura organizacional" diferente da atual7. O propósito da mudança com relação ao DSM-IVé tornar a versão V capaz de "melhor refletir os avanços científicos do nosso entendimento dos transtornos psiquiátricos", "diagnosticar mais facilmente" e ser "clinicamente mais amigável (clinician-friendly)" (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 2011). Assim, todos os capítulos do DSM-V vão ser "organizados na forma da vida em desenvolvimento (developmental lifespan fashion), começando com os Transtornos do Neurodesenvolvimento (frequentemente diagnosticados na infância), e progredindo para áreas de diagnóstico que são mais comumente diagnosticadas na vida adulta" (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 2011). Segundo essa
mesma lógica desenvolvimentista, em cada uma das futuras categorias dos transtornos diagnosticados, aqueles que aparecem na infância serão listados primeiro. Na ordem proposta, procurou-se também colocar como próximas às áreas de diagnóstico que têm maior relação umas com as outras; por exemplo, foi criada a categoria específica do

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7 Para as informações sobre o DSM-V referentes a esta parte deste artigo, ver:
http://www.dsm5.org/proposedrevision/Pages/proposed-dsm5-organizational-structure-and-disordernames.aspx .

Transtorno bipolar e de outros transtornos relacionados" e ela será situada logo em
seguida ao "Espectro da Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos".
Segundo essas orientações, a estrutura dos capítulos proposta é:

A) Transtornos do Neurodesenvolvimento:
A 00-01 – Transtornos do Desenvolvimento Intelectual
A 02-04 – Transtornos de Comunicação
A 05 – Transtorno do Espectro do Autismo
A 06-07 – Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
A 08 – Transtorno de Aprendizagem Específica
A 09-16 –Transtornos Motores

B) Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos
B 00 – Transtorno da personalidade esquizotípica
B 01 – Transtorno Delirante (Delusional Disorder)
B 02 – Transtorno Psicótico Breve
B 03 – Transtorno Psicótico Induzido por Substância
B 04 – Transtorno Psicótico Associado a Outra Condição Médica
B 05 – Transtorno Catatônico Associado a Outra Condição Médica
B 06 – Transtorno Esquizofreniforme
B 07 – Transtorno Esquizoafetivo
B 08 – Esquizofrenia
B 09 – Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação
B 10 – Transtorno Catatônico Sem Outra Especificação

C) Transtorno Bipolar e seus correlatos (Bipolar and Related Disorders)
C 00 – Transtorno Bipolar I
C 01 – Transtorno Bipolar II
C 02 – Transtorno Ciclotímico
C 03 – Transtorno Bipolar Induzido por Substância
C 04 – Transtorno Bipolar Associado com Outra Condição Médica
C 05 – Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação

D) Transtornos Depressivos
D 00 – Transtorno da Desregulação da Disrupção do Humor
D 01 – Transtorno Depressivo Maior – Episódio Único
D 02 – Transtorno Depressivo Maior – Recorrente
D 03 – Transtorno Distímico
D 04 – Transtorno Disfórico Pré-menstrual
D 05 – Transtorno Depressivo Induzido por Substância
D 06 – Transtorno Depressivo Associado a Outra Condição Médica
D 07 – Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação

E) Transtornos de Ansiedade
E 00 – Transtorno de Ansiedade de Separação
E 001 – Transtorno de Pânico
E 00 2 – Agorafobia
E 00 3 – Fobia Específica
E 00 4 – Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)
E 00 5 – Transtorno de Ansiedade Generalizada
E 00 6-11 – Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância
E 00 12 – Transtorno de Ansiedade Associado a Outra Condição Médica
E 13 – Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação
- Ataque de Pânico (não considerado como um Transtorno codificado, mas
como uma "Espécie descritiva" (descriptive Specifier) passível de ser
encontrada tanto nos Transtornos de Ansiedade como em outros tipos de
Transtornos)

F) Transtorno Obsessivo-Compulsivo e seus correlatos
F 00 – Transtorno Obsessivo-Compulsivo
F 01 – Transtorno Dismórfico-Corporal
F 02 – Transtorno de Acumulação (Hoarding Disorder)
F 03 – Transtorno de Puxar-Cabelo (Tricotilomania)
F 04 – Transtorno de Escarificação (Picking Sicking Disorder)
F 05 – Transtorno Obsessivo Compulsivo Induzido por Substância ou
Transtornos Correlatos
F 06 – Transtorno Obsessivo Compulsivo Sem Outra Especificação ou
Transtornos Correlatos

G) Transtorno Traumático e de Stress e seus correlatos
G 00 – Transtorno de vinculação reativa
G 01 – Transtorno de Compromisso Social Desinibido
G 02 – Transtorno de Stress Agudo
G 03 – Transtorno de Stress Pós-traumático
G-04 – Transtornos de Ajustamento
G-05 – Transtorno Traumático ou de Stress Sem Outra Especificação e seus
correlatos.

H) Transtornos Dissociativos
H 00 – Transtorno de Despersonalização-Desrealização
H 01 – Amnésia Dissociativa
H 02 – Transtorno Dissociativo de Identidade
H 03 – Transtorno Dissociativo Sem Outra Especificação

J) Transtornos Somático-Sintomáticos (Somatic Symptom Disorders)
J 00 – Transtorno Somático-Sintomático
J 01 – Transtorno Hipocondríaco Ansioso
J 02 – Transtorno Conversivo (Transtorno Neuro-Funcional Sintomático)
J 03 – Fatores Psicológicos Afetados por uma Condição Médica
J 04 – Transtorno Factício
J 05 – Transtorno Somático-Sintomático Sem Outra Especificação

K) Transtornos Alimentares e de Nutrição (Feeding and Eating Disorders)
K 00 – Lambiscar (Picar)
K 01 – Transtorno de Ruminação
K 02 – Transtorno de Ingestão Alimentar Restritiva ou de Impedimento
(Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder)
K 03 – Anorexia Nervosa
K 04 – Bulimia Nervosa
K 05 – Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (Binge Eating Disorder)
K 06 – Transtorno Alimentar Sem Outra Classificação

L) Transtornos de Eliminação:
L 00 – Enurese
L 01 – Encoprese

M) Transtornos do Sono e do Despertar
M 00 – Transtorno de Insônia
M 01 – Transtornos de Hipersonolência
M 02 – Deficiência Narcolepsia/Hiprocretina
M 03 – Síndrome de Sono Obstruído – Apneia, Hipopneia
M 04 – Apneia Central do Sono
M 05 – Hipoventilação relacionada com o Sono
M 06 – Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono e do Despertar
M 07 – Transtorno do Levantar (Arousal Disorder)
M 08 – Transtorno de Pesadelo
M 09 – Transtorno do Comportamento do Movimento Rápido dos Olhos (REM)
no Sono
M 10 – Transtorno das Pernas Inquietas
M 11 – Transtorno do Sono Induzido por Substância

N) Disfunções Sexuais
N 00 – Transtorno da Ereção
N 01 – Transtorno Orgástico Feminino
N 02 – Ejaculação Atrasada
N 03 – Ejaculação Precoce
N 04 – Transtorno Feminino do Interesse/Excitação Sexual
N 05 – Transtorno Masculino do Desejo Sexual Hipoativo
N 06 – Transtorno da Penetração Pélvico-Genital Dolorosa
N 07 – Disfunção Sexual Induzida por Substância/Medicação
N 08 – Disfunção Sexual Sem Outra Especificação

P) Disforia de Gênero
P 00 – Disforia de Gênero em Crianças
P 01 – Disforia de Gênero em Adolescentes ou Adultos

Q) Transtornos de Conduta, de Controle do Impulso e da Disrupção (Disruptive,
Impulse Control and Conduct Disorders)
Q 00 Transtorno de Desafio Opositivo
Q 01 Transtorno de Explosão Intermitente
Q 02 Transtorno de Conduta
Q 03 Transtorno da Personalidade Dissocial
Q 04 Transtorno do Comportamento de Disrupção Sem Outra Especificação

R) Transtornos de Adição e de Uso de Substâncias
R 00-04 Transtornos Associados ao Álcool
R 05-07 Transtornos Associados à Cafeína
R 08-11 Transtornos Associados à Cannabis
R 12-15 Transtornos Associados a Alucinógenos
R 16-18 Transtornos Associados a Inalantes
R19-22 Transtornos Associados a Opióides
R 23-26 Transtornos Associados a Sedativos/Hipnóticos
R 27-30 Transtornos Associados a Estimulantes
R 31-32 Transtornos Associados ao Tabaco
R 33-36 Transtornos Associados a Substâncias Desconhecidas
R 37 Transtornos de Jogo

S) Transtornos Neurocognitivos
S 00-02 Delirium
S 03 Transtorno Neurocognitivo Leve
S 04 Transtorno Neurocognitivo Maior

T) Transtornos da Personalidade
T 00 Transtorno da Personalidade Borderline
T 01 Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva
T 02 Transtorno da Personalidade Aversiva
T 03 Transtorno da Personalidade Antissocial (Transtorno Dissocial da
Personalidade)
T 04 Transtorno da Personalidade Narcísica
T 05 Transtorno da Personalidade com Traço Especificado

U) Transtornos de Parafilias
U 00 Transtorno Exibicionista
U 01 Transtorno Fetichista
U 02 Frotteurismo
U 03 Transtorno de Pedofilia
U 04 Transtorno de Masoquismo Sexual
U 05 Transtorno de Sadismo Sexual
U 06 Transtorno Travestismo
U 07 Transtorno Voyeurístico
U 09 Transtornos de Parafilias Sem Outra Especificação

V) Outros Transtornos
V 01 Lesões que não são autosuicidas
V 02 Transtorno do Comportamento Suicida

Tomando como referência essa estrutura organizacional e o que já pude investigar sobre a formulação do DSM-V em contraposição à noção lacaniana de sintoma, me parece importante analisar com mais cuidado os seguintes diagnósticos:

1) Transtorno do Espectro do Autismo: a noção de "espectro" é, antes mesmo da publicação do DSM-V, amplamente utilizada por quem se ocupa desse tipo de enfermidade. A própria BERSTEIN (2011) salienta tal antecedência e me permite justificar o interesse de investigar melhor a categoria do Autismo na medida em que ela comporta uma ampla utilização da noção de "espectro": tal noção implica uma abordagem continuísta e comporta melhor a localização e a mensuração de dimensões, em contraponto à descontinuidade específica de uma
categoria em relação a outra.

2) Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos: embora alguns formuladores do DSM-V e outros pesquisadores que lhe são próximos defendam uma "desconstrução da psicose" (TAMMINGA, SIROVATKA, REGIER e VAN OS, 2010), verificamos o quanto ela lhes é incontornável, mesmo que tal "desconstrução" implique sua circunscrição em uma perspectiva neurobiológica e genética. Nessa perspectiva, chega-se a considerar que a "lacuna (gap) entre a prática diagnóstica corrente" e o "fenótipo natural da psicose" distribuído na população em geral poderá ser preenchida (TAMMINGA, SIROVATKA, REGIER e VAN OS, 2010, p. XXII, grifos meus). É também no âmbito de investigações sobre o Espectro da Esquizofrenia que encontraremos a expressão "mental disorder in nature" ("transtorno mental natural") que, a meu ver, deverá ser contraposta ao que, com LACAN (1975, 1975-1976) poderemos chamar de
"o real do sintoma". A orientação lacaniana, como temos visto, também nos permite dar ao delírio e, por conseguinte, à psicose, uma dimensão universal sem que no entanto isso nos leve a sustentar que ela seja natural (BATISTA e LAIA, 2010). Interessa-me, no esdobramento de minha atual investigação sobre o DSM-V e a orientação lacaniana, elucidar tais diferenças entre o "transtorno mental in nature" e o "real do sintoma".

3) Transtorno Obsessivo-Compulsivo e seus correlatos; Transtorno Traumático e seus correlatos Estressores; Transtornos Dissociativos e Transtornos Somático- Sintomáticos: no que se refere a esses diagnósticos, parece-me importante investigar como eles se aproximam e se diferenciam daqueles de "Neurose Obsessiva" e "Histeria", estabelecidos singularmente por Freud, mas há muito tempo já descartados pelo DSM.

4) Transtornos da Personalidade: BERSTEIN (2011), afirma que ainda são poucas as concepções psicopatológicas que utilizam espectros e dimensões; por isso, a primeira versão do DSM-V ainda não poderá "suplementar ou substituir as categorias" completamente. Ora, as dimensões já são amplamente utilizadas em pesquisas sobre personalidade e, nesse viés, me parece fundamental evidenciar como os transtornos de personalidade vão ser considerados no DSM-V. A perspectiva dimensional encontrará sua principal referência nos "transtornos de
personalidade" (ROSANVILLE et all, 2002, p. 12; FIRST et all, p. 123 e ss), isto é, na categoria que apresentava, no DSM-IV-TR, um enorme índice de atribuição diagnóstica do tipo "...Sem Outra Especificação" (SOE). Assim, me parece possível sustentar que, com o DSM-V, assistiremos a uma transposição, para o campo do diagnóstico, de uma antigo conto de fadas: o "patinho feio" vai virar "cisne". Logo, como as dimensões são importantes para o DSM-V, é
decisivo investigar um pouco mais os "transtornos da personalidade" e averiguar em que a afirmação, proferida por LACAN (1955-1956) de que a "psicose é a personalidade" aponta para o que há de real e não in nature nos sintomas.

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